1、真寒假热：是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理是阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮越于上或格越于外，亦称戴阳证、阴盛格阳证。其临床表现既有四肢厥冷，下利清谷、小便清长，舌淡苔白等一派真寒之象，又有面赤、身热、口渴，脉大的热象，但面虽赤，仅颧红如妆，时隐时现，与热证之满面通红不同，身虽热而反欲盖衣被，或自感烦热而胸腹必无灼热，下肢必厥冷，口虽渴但不欲饮或不多饮或喜热饮，与热证之渴喜冷饮不同，脉虽浮大但按之必无力，与热证之脉洪大有力不同，由此可以判定其面赤、身热、口渴、脉大均为假热。

　　2、真热假寒：是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理 为邪热内盛，阳气郁闭于内而不能外达，致四肢厥冷，且热越盛肢厥越严重，即所谓“热深厥亦深”亦称阳盛格阴证。其临床表现：高热烦渴饮冷，口鼻气热，咽干口臭，甚则神昏谵语，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉数有力等一派热证，但又会出现四肢厥冷、脉沉的寒象。虽肢冷而不恶寒、反恶热，且胸腹必灼热，脉虽沉但必数而有力，由此可以判定肢冷、脉沉均为假寒。

　　真假寒热辨别要点：1.了解疾病发展全过程，一般情况下假象多出现在疾病的后期，而真象多始终贯穿疾病全过程。2.假象的出现，多在四肢 、皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实地反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。3.假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色?白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身踡卧，欲得衣被。

　　(二)虚实真假：当病情发展到比较严重阶段或比较复杂时，有时会出现真假疑似的情况，即所谓"至虚有盛候"、"大实有羸状"。

　　1.真虚假实：极虚之病，可能出现虚假的实证表现。《顾氏医镜》：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也;甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”这是一例久病脾虚腹胀的病例，当虚到极点时，会出现胀满拒食，胸闷气逆，大便不畅等实证症状。但此腹胀不似实证之不减，会时胀时减 ;腹胀满必不拒按，或按之痛减，或按之软，这与实胀之硬满拒按不同。虽气不舒必有气短息弱;大便虽闭但腹部不硬，且脉必无力、舌体淡胖而苔不厚腻，故此胀为假实。这 些假实之症，实因正气虚甚，气机不运所致。

　　2.真实假虚：即大实之证，可能会出现虚假的虚证表现。《顾氏医镜》：“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也;甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”。这是一侧腹部有实邪积聚之病例，严重时会出现虚假的虚象。虽默默不语但语必声高有力，不同于虚证之语声低微。少气懒言 ，虽不欲动，但动辄有力、动之反舒，不似虚证，动则加剧;虽泄泻不实，但泻后多感腹部反舒，不似虚证，泄后更加神倦无力;而且脉必有力，舌质苍老，舌苔厚腻。故其静然少动等均为假 虚之象，其机理是实邪壅盛，阻遏气机，而外呈不足之象。

　　虚实真假辨别要点：虚实真假总的关键所在，古人多以脉象为根据，如张景岳说："虚实之要，莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者，方是真实证;似有力、似有神者，便是假实证。"李士材主张以沉候分真假，兼察体质和证候的新久及治疗经过等。他说："大概证既不足凭，当参之脉理;脉又不足凭，当取之沉候。彼假证之发现，皆在表也，故浮取而脉亦假焉;真证之隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。脉辨已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，证之新久，医之误否，夫然后济以汤丸，可以十全。"

　　杨乘六更提出注意舌诊以分虚实之真假。他说："证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力;果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证;满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉?"(《古今医案按》)

　　总的来说，辨别虚实真假，应注意下述几点：

　　1.脉象的有力无力，有神无神;浮候如何，沉候如何。尤以沉取之象为真谛。

　　2.舌质的嫩胖与苍老，舌苔的厚腻与否。

　　3.言语发声的高亮与低怯。

　　4.病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何。

　　上述四点，是辨别真假虚实的要点。此外，还要注意在证候群中的可疑症状与"独处藏奸"的症状，则虚实真假更无遁形了。

（责任编辑：醉笔）

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